О РАБОТЕ С ТРАВМОЙ
Из статьи “Applying the brakes” Бабетт Ротшильд
Как бы ни хотелось нам избежать такого открытого признания, но терапевтам хорошо известно, что путь к восстановлению после травмы может быть осложнен клиническими ошибками. За последние несколько лет со мной часто консультировались высококвалифицированные коллеги, которых потрясало быстрое ухудшение состояния клиентов, борющихся с травматическими воспоминаниями.
Восемь из них - это были медсестра, бизнес-леди, продавец, терапевт и другие мужчины и женщины, которые до терапии относительно хорошо функционировали. Но после попыток обратиться к их травматическому прошлому (включающему изнасилования, ограбления, насилие в детстве, пожар дома), трое были госпитализированы, двое стали нетрудоспособны, остальные переживали истощающие флешбеки, панические атаки, или другие симптомы и дисфункции.
Все терапевты, вовлеченные в работу с ними, были опытными и хорошо обученными. Каждый работал в рамках основательного терапевтического подхода (психодинамическая терапия, EMDR, телесная терапия, когнитивно-поведенческая). Никто не был безответственным. Что тогда пошло не так?
В каждом случае, как я обнаружила, к травматическому материалу обращались до того как клиент мог с ним справиться. Эти терапевты продвигались в соответствии с обычной целью психотерапии: помогали клиенту открыться. Они хорошо знали, как вызвать джинна травматического опыта из бутылки, но обычно не знали, как поместить джинна обратно.
Мой подход в работе с травмой, более осторожный, уходит корнями в опыт, который у меня был в колледже. Подруга попросила меня научить ее водить машину - используя новую машину, которую только что отдал мне отец. Сидя рядом с ней на пассажирском сиденье, когда она готовилась включить зажигание, я внезапно запаниковала. Я быстро поняла, что перед тем как учить ее тому, как сделать так, чтобы эта мощная машина поехала, мне нужно было убедиться в том, что она знает, как нажать на тормоза.
Я применяю тот же принцип в терапии, особенно в терапии травмы. Я никогда не помогаю клиентам вызывать травматические воспоминания, если я и клиент не уверены в том, что волна тревоги, эмоций, воспоминаний, телесных ощущений не может быть удержана по воле клиента. Другими словами, я никогда не учу клиента жать на газ, пока не буду уверена, что он знает, где тормоза.
Следуя этому принципу, мы не только делаем терапию травмы более безопасной и подконтрольной, но и даем клиенту мужество обращаться к этому устрашающему материалу. Когда они знают, что они в водительском кресле и могут остановить поток дистресса в любой момент, они могут отважиться идти глубже..
Моя клиентка Паула, например, обратилась ко мне из-за проблем в браке. Ей было около 35, у нее было трое детей до 10 лет. В детстве ее мать иногда жестоко ее била. Паула все еще жила в страхе агрессии со стороны матери, хотя сейчас он и принял форму криков и критики вместо физического насилия.
Однажды утром Паула пришла на сессию бледная, с поникшей головой. Почти не смотря на меня, она подошла к своему креслу и, дрожа, опустилась в него. Позже я узнала, что она только что закончила жесткий телефонный разговор со своей матерью.
Первым делом спросить Паулу об источнике ее напряжения - значило бы выпустить джинна ее травматичного прошлого из бутылки, и ее напряжение бы только возросло. Вначале мне необходимо было успокоить ее, поставить ее главной над ее телесными и эмоциональными откликами.
“Ты действительно дрожишь, да?” - сказала я, обращая ее внимание на телесные ощущения. Иногда такой интервенции достаточно, чтобы помочь клиенту успокоиться, но не для Паулы. “Д-д-д-а,” - ответила она с трудом. “И-иногда я сильно д-дрожу”. Через несколько секунд она уже не могла говорить и только могла показывать рукой, как часто бьется ее сердце.
Паула демонстрировала симптомы того, что нейроученые называют гипервозбуждением, - поток адреналина и других гормонов стресса, которые делали ее напуганной и сбитой с толку. Структуры мозга, отвечающие за рациональное мышление и память, говоря простым языком, вышли из строя. В терминах нейрофизиологии, ее симпатическая нервная система (которая отвечает на ситуации опасности, угрозы и стресса) была перегружена, и вызывала быстрое сердцебиение, сухость во рту и дрожь в мышцах.
Чтобы помочь клиенту, который приходит таким расклеенным как Паула в тот день, полезно понимать, что сейчас известно о том, как мозг обрабатывает опасность и чувства, особенно в лимбической системе и двух ее важнейших структурах: гиппокампе и миндалевидном теле.
Лимбическая система играет центральную роль в выживании, это зона среднего мозга, запускающая реакции борьбы, бегства и замирания перед лицом угрозы. (Паула была на краю замирания). Миндалевидное тело и гиппокамп, часть лимбической системы, участвуют в ответе на травматические события.
Кора головного мозга, более рациональный внешний слой мозга, отвечает за нашу способность размышлять и судить, рассуждать, сопоставлять и сравнивать. Здесь хранится большая часть памяти - травматической и любой другой. Спокойная, рациональная кора находится в постоянном общении с миндалевидным телом и гиппокампом.
Миндалевидное тело - наша система раннего оповещения об угрозах. Оно перерабатывает эмоции до того как кора получит сообщение о том, что что-то вообще произошло. Когда вы улыбаетесь при виде или звуке кого-то, кого вы любите, даже до того как узнаете его, например, - это работа миндалевидного тела. Вот что происходит: звук голоса любимого человека передается миндалевидному телу через экстероцептивные слуховые нервы сенсорной нервной системы. Затем миндалевидное тело генерирует эмоциональный ответ на эту информацию (удовольствие или радость в этом примере), высвобождая гормоны, которые стимулируют висцеральные мышцы, что переживается как приятные ощущения в животе и в других местах. В конце миндалевидное тело запускает реакцию соматической нервной системы (скелетно-мышечную реакцию), в этом случае, напрягая мышцы в уголках рта и вызывая улыбку.
Похожий процесс происходит с другими типами стимулов, включая травму. Когда кто-то находится под угрозой, миндалевидное тело воспринимает опасность через экстероцептивные ощущения (зрение, слух, осязание, вкус и/или запах) и запускает серию выбросов гормонов и другие соматические реакции, которые быстро приводят к защитным реакциям борьбы, бегства и замирания. Адреналин останавливает процессы пищеварения (отсюда сухость во рту), ускоряет сердцебиение и дыхание, чтобы быстро насытить кислородом мышцы, необходимые для самозащиты.
Миндалевидное тело невосприимчиво к гормонам стресса и может продолжить поднимать тревогу ненадлежащим образом. Фактически, можно сказать, что это ядро посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) - постоянные тревожные сигналы даже после окончания реальной опасности. Миндалевидное тело беспрепятственно стимулирует такой же гормональный выброс, как и при реальной угрозе, что ведет к тем же реакциям: готовности к борьбе, бегству или - как в случае Паулы - замиранию. При ПТСР это происходит регулярно, несмотря на внешние свидетельства, что необходимости в этих реакциях больше нет. Можно сказать, что ПТСР - это взбесившийся здоровый защитный механизм.
Почему миндалевидное тело продолжает воспринимать опасность? Как происходит, что все тело снова реагирует так, как будто все еще есть опасность, тогда как опасность прошла?
Гиппокамп помогает обрабатывать информацию и предоставляет контекст пространства и времени воспоминаниям о событиях. То, насколько хорошо он работает, определяет разницу между нормальным и дисфункциональным ответом на травму и нормальным и травматическим воспоминанием. Вот пример.
В своей книге The Emotional Brain Джозеф ЛеДу объясняет, как работает защитная реакция при столкновении с объектом, похожим на змею. Естественно, миндалевидное тело дает сигнал тревоги, который запускает серию реакций, завершающихся тем, что нога зависает в воздухе над объектом. Информация от миндалевидного тела передается быстро, как вспышка света. Второй путь передачи информации занимает больше времени, передавая информацию коре головного мозга, где происходит рациональное осмысление. Когда информация “это змея!” достигает коры, становится возможным оценить точность восприятия миндалевидного тела. Если сообщение было точным и это действительно змея, застывшая нога замрет пока опасность не минует, т.е. змея не уползет. Если, наоборот, обнаружится расхождение, и то, что предполагалось змеей, кора оценит как кусок дерева, кора передает сообщение миндалевидному телу: “эй, это всего лишь палка”, чтобы остановить сигнал тревоги.
Гиппокамп помогает передать изначальную информацию - образ палки или змеи - в кору, где становится возможным осмыслить ситуацию. Это нормальный способ передачи информации, до тех пор пока гиппокамп способен функционировать.
Тем не менее, гиппокамп сильно уязвим к гормонам стресса, особенно к адреналину и норадреналину, которые выпускаются по сигналу миндалевидного тела. Когда содержание этих гормонов становится высоким, они подавляют активность гиппокампа, и он теряет способность функционировать. Информация, которая могла помочь отличить змею и палку..никогда не попадает в кору, и рациональная оценка ситуации становится невозможной. Гиппокамп также является ключевой структурой, облегчающей разрешение и интеграцию травматических событий и травматических воспоминаний. Он приписывает событиям временной контекст, давая каждому событию начало, середину и - что особенно важно в отношении травматических воспоминаний - конец. Хорошо работающий гиппокамп дает возможность коре узнать о том, что травма завершилась, возможно уже давно. И затем кора сообщает миндалевидному телу о том, что сигнал тревоги нужно выключить.
Это имеет принципиальное значение для терапии. Безопасная и успешная терапия травмы должна поддерживать уровень гормонов стресса достаточно низким, чтобы гиппокамп продолжал функционировать. Вот почему так важно и для клиента, и для терапевта знать, как “нажать на тормоза” в терапии - поддерживать деятельность гиппокампа и вернуть его к работе так быстро как возможно, если система окажется перегруженной.
Когда клиент бледнеет, часто дышит, его зрачки расширены, он дрожит или чувствует холод, его симпатическая нервная система (активируемая в ситуации стресса) возбуждена. Гормоны стресса выпускаются в его тело, угрожая отключить гиппокамп. Эти симптомы означают, что настало время успокоить клиента.
Когда, с другой стороны, клиент вздыхает, медленно дышит, плачет, краснеет, его парасимпатическая нервная система (активируемая в ситуациях отдыха и расслабления) активна и уровень гормонов стресса снижается. Различать эти сигналы тела исключительно важно для терапевта. И клиент, который научится различать их, часто приобретает лучшее понимание тела и самоконтроль.
После того как обнаружилось гипервозбужденное состояние Паулы, я задала ей несколько специфических вопросов, чтобы сфокусировать ее. Некоторым клиентам перемещение внимания на ощущения в теле помогает нажать на тормоза, но не в случае Паулы, как я быстро выяснила. Ее непрекращающееся гипервозбуждение показало мне, что ее миндалевидное тело продолжало воспринимать опасность. Мне нужно было найти другой способ, чтобы помочь ей оценить эту ситуацию, находясь со мной в одной комнате.
Я решила посмотреть, могу ли я непосредственно задействовать ее кору, используя то, что я называю двойным осознаванием. Если бы я смогла помочь ей точно увидеть, где она была и с кем она была, она смогла бы успокоиться. Я спросила ее: “Ты видишь меня?” Она кивнула. “Четко?” Я видела, как ее дыхание немного замедлилось, и она смогла сказать: “Да”.
Возбуждение Паулы уменьшилось, и я задала еще вопросы. “Скажи мне, что ты видишь. Опиши меня: какого цвета мои глаза? Какого цвета мои волосы? Я сегодня растрепанная или опятная?”
Дыша немного легче, Паула смогла ответить: “Твои глаза и волосы коричневые. Думаю, ты сегодня опрятная”. Мы немного посмеялись; смех отлично успокаивает нервную систему. Я видела, как ее лицо приобрело цвет и что она меньше дрожала.
Чтобы усилить осознание ее тела и связь между тем, что мы делали и ее эмоциональным состоянием, я попросила Паулу описать, что случилось с ее дрожью, когда она смотрела на меня и описывала меня.
“Она уменьшилась”, заметила она. Но она все еще немного дрожала, так что на этом мы не остановились. Интуитивно я спросила, чувствует ли она от меня какую-либо угрозу.
“Нет”, сказала она. “Но не приближайся”.
Ее ответ дал мне большую подсказку. “Возможно”, я рискнула сказать, “я на самом деле слишком близко к тебе сижу. Я отодвинусь немного назад. Так будет хорошо?” Она хотела, чтобы я отодвинулась на фут. Когда я сделала это она резко выдохнула. Я обратила ее внимание на эту реакци., как и на другую.
“Что-то еще изменилось. Ты знаешь, что?”
“Я перестала дрожать”.
В этот момент Паула была более спокойной, что было видно мне и заметно ей. Ее кора начала понимать, что она была в безопасном месте, с человеком, который не причинит ей вреда. Казалось, что увеличение дистанции между нами было полезно ей, и я спросила, не хочет ли она увеличить ее еще.
На этот раз она была более уверенной, и попросила меня отодвинуться на два фута. Затем она осознала свои физиологические реакции еще до того как я спросила. “Мне легче дышать”, сказала она. Она также сказала, что ее сердце стало биться гораздо медленнее, почти в нормальном ритме. Но она пожаловалась, что в ногах чувствовалась слабость, что было обычным последствием страха - чувство слабости в коленках.
Увеличение силы в ее ногах помогло бы ей чувствовать себя более безопасно, и я сказала, чтобы она перенесли вес на ноги и надавила бы ими на пол. “Сделай это так, как будто ты пытаешься отклонить кресло назад, но не отклоняй его. Смысл в том, чтобы увеличить тонус твоих голеней. Когда они начнут уставать, очень медленно ослабь напряжение”. Это позволит какому-то количеству тонуса остаться.
Когда ее голени стали сильнее, Паула почувствовала себя спокойнее, смогла думать ясно. Ее гиппокамп функционировал, поскольку гормоны стресса больше не выпускались. Чтобы облегчить интеграцию, я спросила: “Что ты узнала за последние несколько минут после того как пришла сюда?” Я хотела, чтобы она понимала, что ей помогло, и чтобы она смогла использовать те же инструменты, чтобы бороться с гипервозбуждением и тревогой в ее обычной жизни.
Паула легко определила, что почувствовала себя спокойнее, когда я отсела подальше и чтобы было полезно, когда я попросила ее описать меня. “Когда я смотрела на тебя, я перестала думать о своей матери. Перед тем как я пришла, мы сильно поссорились”. Нам обеим стало ясно, что в состоянии гипервозбуждения Паула пришла на сессию, ожидая, что я буду вести себя, как ее мать. “На самом деле, я ожидаю этого от всех”, сказала она.
Этот инсайт заложил основу для оставшейся части сессии, где мы сфокусировались на том, чтобы помочь Пауле отличать тех, кого стоит бояться, от тех, кого не стоит. Эта работа была бы невозможна в начале сессии, когда ее гиппокамп был заглушен.
Если бы я сразу начала спрашивать Паулу о причинах ее дистресса вместо того, чтобы вначале нажать на тормоза, ее гиппокамп бы выключился и не дал бы ей ясно отделить меня от ее матери, и вместе мы бы утонули в трясине боли, хорошо знакомой травмотерапевтам. Нажав на тормоза, мы избежали потенциальной опасности переноса.
Существует распространенное заблуждение среди людей, переживших травму, и среди многих травмотерапевтов, что работа в состоянии сильного дистресса, включая флешбеки, - это способ разрешить травматические воспоминания. Но то, что клиент находится в гипервозбуждении или переживает флешбек, указывает на то, что его гиппокамп не может отличить прошлое от настоящего, опасность от безопасности. В этих условиях работа с травматическим опытом и вызываемыми им чувствами может привести к риску негативных переживаний. Более того, как сказала Джудит Герман, пережившие травму, в первую очередь, нуждаются в безопасности, особенно в терапии.
перевод: Иван Стригин
